Prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw przysługujących pacjentowi. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje na żądanie osoby uprawnionej. Aby ją otrzymać pacjent lub osoba przez niego upoważniona powinna złożyć do podmiotu leczniczego, z którego chciałaby otrzymać dokumentację medyczną – wniosek.
Forma wniosku nie musi być wyłącznie pisemna, może przybrać formę ustną bądź zostać przekazana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w ustawie z dnia 06.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta (dalej u.p.p.) oraz w innych przepisach, w tym zwłaszcza przepisach regulujących kwestie ochrony danych osobowych. Zgodnie z treścią art. 23. 1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja medyczna zawiera informacje takie jak:
- oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
- oznaczenie miejsca udzielanie pomocy medycznej,
- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
- datę sporządzenia.
Dokumentacja medyczna może być udostępniona do wglądu (bezpłatnie, w siedzibie podmiotu, w którym pacjent się leczy, lub leczył poprzez sporządzenie jej wyciągów, kopii lub odpisów (za opłatą) lub poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru (z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu). Dokumentacja medyczna jest przechowywana przez 20 lat, liczonych od końca roku kalendarzowego, w którym został dokonany ostatni wpis. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, dokumentacja medyczna takiej osoby jest przechowywana, aż 30 lat.
Podmiot prowadzący dokumentacje medyczną może pobierać opłaty za odpisy, wyciągi lub kopie dokumentacji. Wysokość opłat jest ustalana indywidualnie przez podmiot prowadzący dokumentację. Podmiot nie ma w tym przypadku nieograniczonych uprawnień. Opłata za stronę wyciągu lub odpisu, a także za stronę dokumentacji medycznej, nie może być wyższa niż 0.0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
Odpisy i dane mogą być przekazane na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot prowadzi dokumentację w formie elektronicznej. Opłata za nośnik nie może przekraczać 0.0002 wskazanego wyżej wynagrodzenia.
Zgodnie z art. 25 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna zawiera m.in: oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
Żądanie wydania kopii dokumentacji medycznej powinno być zrealizowane niezwłocznie, co oznacza, że czynności z tym związane powinny być rozpoczęte natychmiast po wpłynięciu wniosku zawierającego to żądanie. Niezwłoczne podjęcie czynności mających na celu wykonanie kopii tej dokumentacji stanowi więc podstawę do uznania, że postępowanie podmiotu leczniczego jest zgodne z przepisami prawa.